轉(zhuǎn)載原創(chuàng) 王超 婦產(chǎn)時(shí)間
出于積極干預(yù)第三產(chǎn)程、降低產(chǎn)后出血發(fā)生率的考慮,很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)將分娩后早期臍帶結(jié)扎作為臨床實(shí)踐常規(guī)。但近年來關(guān)于延遲臍帶結(jié)扎的新證據(jù)、新認(rèn)識、新討論,始終是產(chǎn)科的熱門話題。
2020 年 12 月,美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會發(fā)布分娩后延遲臍帶結(jié)扎委員會共識,就延遲臍帶結(jié)扎的獲益、風(fēng)險(xiǎn)、適應(yīng)癥與禁忌證、操作技術(shù)、與臍帶擠壓的對比、以及在多胎妊娠等特殊情況下應(yīng)用的考慮等問題進(jìn)行了全面的梳理總結(jié)。
推薦建議總結(jié):
1 . 對于足月兒,延遲臍帶結(jié)扎會增加新生兒出生時(shí)的血紅蛋白水平,并改善出生后最初幾個(gè)月的鐵儲存,從而可能有利于小兒生長發(fā)育。
2. 對于早產(chǎn)兒,延遲臍帶結(jié)扎意義重大,包括改善新生兒循環(huán)過渡、提高紅細(xì)胞容積、減少輸血需求以及降低壞死性小腸結(jié)腸炎和腦室內(nèi)出血的發(fā)生率。
3. 考慮到對大多數(shù)新生兒都有好處,并與其他專業(yè)組織保持一致,美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會建議,對于有活力的足月和早產(chǎn)兒,應(yīng)于出生至少 30-60 秒后進(jìn)行臍帶結(jié)扎。
4. 接受延遲臍帶結(jié)扎的足月兒中,需要進(jìn)行光療的黃疸發(fā)生率略有增加。因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)確保這些新生兒的膽紅素監(jiān)測和高膽紅素血癥的治療。
5. 延遲臍帶結(jié)扎不會增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。
對新生兒的影響
關(guān)于足月兒的生理學(xué)研究表明,生后 1 分鐘時(shí)約有 80 ml 的血液自胎盤流向新生兒,至 3 分鐘時(shí)則可達(dá)到 100 ml。
新生兒自主呼吸的建立促進(jìn)了這一過程,推測可能與肺擴(kuò)張產(chǎn)生的胸腔負(fù)壓有關(guān)。補(bǔ)充的這部分血液為新生兒提供了生理性的鐵儲存,有助于降低或預(yù)防嬰兒期鐵缺乏的發(fā)生。
相對長時(shí)的胎盤輸血同樣能夠促進(jìn)免疫球蛋白和干細(xì)胞流向新生兒,這對于組織器官的修復(fù)至關(guān)重要,尤其對于早產(chǎn)兒的細(xì)胞損傷、炎癥和器官功能障礙具有重要益處。
對早產(chǎn)兒的影響: 研究發(fā)現(xiàn)延遲臍帶結(jié)扎能夠降低早產(chǎn)兒的輸血需求,降低腦室內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。延遲臍帶結(jié)扎能夠提高新生兒膽紅素峰值,但并不增加需光療的新生兒高膽紅素血癥風(fēng)險(xiǎn)。小型研究顯示延遲臍帶結(jié)扎可能有助于早期早產(chǎn)兒(胎齡 32 周前)運(yùn)動機(jī)能發(fā)育,但尚需進(jìn)一步檢驗(yàn)。
對足月兒的影響: 延遲臍帶結(jié)扎能夠顯著增加新生兒血紅蛋白含量,降低生后
3-6 月齡鐵缺乏發(fā)生率,不增加紅細(xì)胞增多癥或高膽紅素血癥總體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但需要進(jìn)行光療的黃疸發(fā)生率略有增加。
但延遲臍帶結(jié)扎的總體獲益大于潛在風(fēng)險(xiǎn),故仍推薦實(shí)施。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)確保這些新生兒的膽紅素監(jiān)測和高膽紅素血癥的治療。
對母體的影響
研究發(fā)現(xiàn),延遲臍帶結(jié)扎并不增加產(chǎn)后出血發(fā)生率,亦不增加產(chǎn)后失血量,產(chǎn)后孕婦血紅蛋白含量或需要輸血的發(fā)生率與早期臍帶結(jié)扎相比也沒有顯著差異。
當(dāng)然,當(dāng)孕婦存在產(chǎn)后出血高危因素時(shí)(如前置胎盤或胎盤早剝),考慮到需及時(shí)維持孕婦血流動力學(xué)穩(wěn)定,延遲臍帶結(jié)扎的獲益需重新權(quán)衡。
不適應(yīng)延長臍帶結(jié)扎的情形
母體方面:出血或血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài);前置胎盤、胎盤早剝。
胎兒/新生兒方面:需即刻窒息復(fù)蘇;胎盤循環(huán)血供不良(胎盤早剝、前置胎盤、臍帶斷裂、臍血流異常的胎兒生長受限)。多胎妊娠是否適于延遲臍帶結(jié)扎,尚無證據(jù)支持或反對。
操作技術(shù)的要點(diǎn)
傳統(tǒng)認(rèn)為延遲臍帶結(jié)扎期間胎兒位置應(yīng)平齊或低于胎盤位置,以便重力作用于胎盤循環(huán)血流
但最近一項(xiàng)足月陰道分娩的研究發(fā)現(xiàn):新生兒放置于產(chǎn)婦胸腹部與放置于陰道外口處相比,其胎盤血流量并未減少,表明延遲臍帶結(jié)扎期間可以進(jìn)行母兒早接觸。
延遲臍帶結(jié)扎期間,應(yīng)進(jìn)行新生兒的早期護(hù)理,包括擦干、刺激呼吸/哭泣、保暖(皮膚-皮膚接觸或干燥中單包裹)?谘史置谖镞^多或堵塞氣道時(shí)可予以清除。
延遲臍帶結(jié)扎與積極干預(yù)第三產(chǎn)程并不沖突。胎兒娩出后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用宮縮劑以減少產(chǎn)后失血。
延遲臍帶結(jié)扎后臍帶剩余血量少于早期臍帶結(jié)扎,因此若為獲取臍血以用于充分的、明確的醫(yī)療目的(如臍血移植等),早期臍帶結(jié)扎臍血獲取量更多。
但若為儲存于「臍血銀行」以備后用,那延遲臍帶結(jié)扎對于當(dāng)前新生兒的益處可能要大于渺茫的未來用途。
臍帶的擠壓
臍帶擠壓亦是提高新生兒血紅蛋白含量、降低腦室內(nèi)出血發(fā)生率的有效措施,并且可以快速實(shí)現(xiàn)胎盤-新生兒輸血,通常 10-15 秒即可完成,因此理論上可能適用于無法進(jìn)行延遲臍帶結(jié)扎的情形。
常規(guī)情形下延遲臍帶結(jié)扎和臍帶擠壓孰優(yōu)孰劣,尚缺乏規(guī)范嚴(yán)格的研究。臍帶擠壓的次數(shù)/長度、擠壓前是否夾閉臍帶等在各項(xiàng)研究中定義并不一致。
▲ 關(guān)于足月兒的研究顯示兩種方式對于血紅蛋白和鐵儲存的作用相近。
▲ 關(guān)于早期早產(chǎn)兒(胎齡 32 周前)的研究顯示,剖宮產(chǎn)分娩時(shí)臍帶擠壓組新生兒血壓和血紅蛋白含量高于延遲臍帶結(jié)扎組,但陰道分娩時(shí)兩種方式無差異。兩種方式的遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育亦無顯著差異。
▲ 關(guān)于極早早產(chǎn)兒(胎齡 28 周前)的研究顯示,臍帶擠壓組新生兒腦室內(nèi)出血發(fā)生率高于延遲臍帶結(jié)扎組,故不推薦臍帶擠壓應(yīng)用于極早早產(chǎn)兒。